Implantoprotetyka bez modelu. Czy to możliwe? - Twój Przegląd Stomatologiczny 12/2017

22.03.2018

Autorzy: Andrzej Warchlewski, pracownia protetyczna online DentalScan.
Streszczenie:
Zaprezentowany przypadek pokazuje sposób wykonania stałego uzupełnienia protetycznego (14punktowego mostu na podbudowie z tlenku cyrkonu opartego na 6 łącznikach hybrydowych cyrkonowych) w sytuacji ograniczonej ilości tkanki kostnej w szczęce w odcinku bocznym przy współistniejącym znacznym deficycie w odcinku przednim. Opisany przypadek nie byłby żadną nowością, ani kontrowersją, gdyby nie fakt, że mamy do czynienia z pacjentem w pełni zdigitalizowanym. Do wykonania odbudowy protetycznej nie tylko nie pobierano wycisku analogowego, ale również nie opierano się na żadnym modelu – ani gipsowym, ani drukowanym.
Summary:
The presented case shows the method of performing a permanent prosthetic restoration (14 point zirconium bridge based on 6 zirconia hybrid abutments) in a limited amount of bone tissue in the upper jaw (lateral segment) with a significant deficit in the front segment. The case described would not be new or controversial if it were not for the fact that we were dealing with a fully digitized patient. For prosthetic restoration not only did not receive analog impression, but also did not rely on any model – neither plaster nor printed.
Słowa kluczowe:
Implantoprotetyka, stomatologia cyfrowa, wycisk cyfrowy, łącznik hybrydowy cyrkonowy, implanty.
Key words:
Dental Implantology, Digital Dentistry, Digital Impression, Zirconium Hybrid Abutment, Implants.

Implantologia stomatologiczna jest niezwykle dynamicznie rozwijającą się dyscypliną kliniczną. Zastosowanie metod leczenia z wykorzystaniem implantów pozwala na uzupełnienie braków uzębienia w sposób wysoce efektywny i przewidywalny. Dzięki postępowi w zakresie materiałów stomatologicznych oraz technologii wytwarzania uzupełnień protetycznych, a także doskonaleniu protokołów i technik chirurgicznych, wskazania do rehabilitacji narządu żucia z wykorzystaniem rozwiązań implantoprotetycznych ulegają stałemu wzrostowi.
W dzisiejszych czasach nowoczesna stomatologia jak i inne działy medycyny, w coraz szerszym stopniu opierają się na cyfryzacji. Duży postęp w tej dziedzinie doprowadził nawet do utworzenia terminu telestomatologia, jako specjalizacji szeroko już znanej telemedycyny. Rozwój digitalizacji w implantologii stomatologicznej, obserwowany na przestrzeni kilku ostatnich lat, związany jest głównie z rozpowszechnieniem tomografii stożkowej oraz wykorzystaniem technik CAD/CAM i skanerów wewnątrzustnych.
WYJŚCIOWA SYTUACJA KLINICZNA
W 2015 roku do kliniki zgłosiła się 48letnia pacjentka, użytkująca od lat protezy ruchome osiadające: całkowitą w szczęce i częściową w żuchwie.
Oczekiwania pacjentki jasno wskazywały wykonanie stałego uzupełnienia w szczęce. W wywiadzie znamienne były wielokrotne naprawy protezy górnej i poczucie małej stabilizacji i retencji mimo wielu wymian uzupełnień i użycia kleju do protez.
Podczas rozmowy kwalifikującej w kierunku implantoterapii pacjentka podała również, że konsultowała się już wcześniej w innych praktykach stomatologicznych, gdzie wykluczono jakiekolwiek możliwości wykonania zabiegu implantacji w szczęce.
DIAGNOZA
W badaniu klinicznym stwierdzono bezzębie szczęki oraz resztkowe uzębienie w żuchwie.
Dobra diagnostyka przedimplantacyjna z zastosowaniem stożkowej tomografii wolumetrzycznej CBCT jest niezbędnym elementem kwalifikacji pacjenta do zabiegu i zaplanowania procedury w 3 wymiarach. Niezbędna jest ocena ilości i jakości kości oraz odległość do wrażliwych struktur anatomicznych.
Wykonano badanie CBCT w celu uzyskania informacji na temat budowy anatomicznej wyrostka zębodołowego szczęki oraz zatoki szczękowej. W badaniu radiologicznym stwierdzono dużą pneumatyzację zatok oraz zanik kości szczęki dużego stopnia (ryc.1).
PLAN LECZENIA
Uzyskanie znakomitych efektów leczenia rzadko jest dziełem przypadku, to raczej efekt konsekwentnego i systematycznego podejścia nie tylko do procedur leczniczych, ale przede wszystkim do diagnostyki, komunikacji i planowania.
Pacjentce przedstawiono możliwość wykonania zabiegu podniesienia dna zatok szczękowych po stronie prawej i lewej oraz sterowanej regeneracji kości z jednoczasowym wprowadzeniem wszczepu. Plan leczenia składał się z kilku etapów: w pierwszym etapie planowano augmentację wraz z wszczepem w okolicy 27, następnie ten sam zabieg w okolicy 21 i 11. W kolejnym etapie zaplanowano podniesienie dna zatoki szczękowej prawej wraz z implantacją, następnie wykonanie zabiegu po stronie lewej. Alternatywą było wykonanie zabiegu sinus lift wraz z augmentacją, odczekanie 6-8 miesięcy i kolejny zabieg wszczepienia implantu. Pacjentce przedstawiono zalety i wady obu technik. Mimo wyjaśnienia trudnych warunków i większego ryzyka niepowodzenia zabiegu ze względu na wyjątkowo małą wysokość kości, pacjentka zdecydowała się na formy zabiegów regeneracyjnych wraz z zabiegami wszczepienia implantów.
ETAP CHIRURGICZNY
W odpowiedzi na coraz większe wymagania pacjentów w zakresie estetyki i funkcji, w ostatnich latach nastąpił równocześnie szybki rozwój różnych technik augemntacyjnych, umożliwiających przeprowadzenie implantacji, również w trudnych sytuacjach anatomicznych. W wielu przypadkach rehabilitacja implantoprotetyczna możliwa jest obecnie tylko i wyłącznie dzięki zabiegom augmentacyjnym.
Na 2 dni przed zabiegiem rozpoczęto terapię antybiotykową (Augmentin).
Pierwszy zabieg wykonano w znieczuleniu miejscowym (Dentocaine – 3 ampułki). Wykonano augmentację okolicy 26-27 z zastosowaniem kości własnej ze skrobaczki kostnej zmieszanej z biomateriałem pochodzenia zwierzęcego Endobon Xenograft i Cerabone. Biomateriał zabezpieczono membraną kolagenową OsseoGuard Flex. Uzyskano dobrą stabilizację pierwotną. Zastosowano implant Superline w okolicy 27.
Po tygodniu wprowadzono implanty w pozycjach 21 i 11 AnyRidge o średnicy 3,5 mm i długości 10 mm. Wykonano cięcie na szczycie błony śluzowej w odcinku przednim. Po odwarstwieniu tkanek miękkich wykonano łoże dla implantów. Ze względu na duży zanik w wymiarze poziomym i pionowym przeprowadzono procedurę augmentacji z wykorzystaniem autogennych wiórów kostnych, wolnoresorbującego materiału kościozastępczego Cerabone i membrany kolagenowej OsseoGuard. Uzyskano dobrą stabilizację pierwotną wszczepów (ryc.2).
W kolejnym etapie przeprowadzono zabiegi sinus lift wraz z regenracją kości i wszczepem implantów. Odsłaniając płat śluzówkowo-okostnowy w znieczuleniu nasiękowym 2 ampułek Dentocaine w regionach 15-16 i 24-25 wypreparowano okno kostne na przedniej ścianie zatoki szczękowej z użyciem frezu diamentowego. Wszczepiono 3 implanty w pozycjach 16 (Superline) 17 (Superline) 24 (Alpha Bio 3,3 x 10 mm). Przestrzeń pod błoną Schneidera oraz fenestracja, jaka powstała od strony przedsionkowej pokryte zostały uprzednio pobranymi wiórami kości autogennej, materiałem Cerabone Granulate i Endobon Xenograft oraz membraną resorbowalną Parasorb Cone Resorba.
W bocznym odcinku atroficznego wyrostka zębodołowego szczęki uzyskanie stabilizacji pierwotnej lub osteintegracji jest utrudnione poprzez pneumtayzację zatoki szczękowej. Prawidłowo przeprowadzony zabieg podniesienia zatoki szczękowej pozwala na umieszczenie implantów w bocznym odcinku silnie atroficznej szczęki.
Po zakończeniu zabiegu chirurgicznego, wykonane zostało zdjęcie kontrolne radiologiczne (ryc.3). Pacjentka została poproszona o unikanie jakiegokolwiek obciążenia mechanicznego operowanej okolicy np. wywołanego w trakcie jedzenia przez kolejne 4 tygodnie. Osłonowo włączono płukankę z chlorheksydyny – płukanie przez 1 minutę 2 x dziennie. Przeciwbólowo i przeciwzapalnie włączono niesterydowy środek przeciwzapalny Nimesil. Jako osłonę antybiotykową zalecono Augmentin. Materiał szewny został usunięty w 10 dniu po zabiegu. Okolica operowana była następnie kontrolowana co 4 tygodnie.
W czasie 6miesięcznego okresu gojenia wizyty kontrolne wyznaczono co 3 tygodnie na kolejne podścielenia płyty protezy. Okres gojenia przebiegał bez powikłań.
Po 6 miesiącach odsłonięto implanty trepanem do tkanek miękkich, dopasowano istniejącą protezę do śrub gojących.
ETAP PROTETYCZNY
Po całkowitym wygojeniu śluzówki pacjentka wróciła do gabinetu w celu wykonania cyfrowego wycisku za pomocą wewnątrzustnego skanera. Pierwszy skan został wykonany w celu zobrazowania obszaru przeciwzgryzu oraz rejestracji zgryzu. Następnie pacjentce odkręcono śruby gojące i przykręcono scanposty ze scanbody (rycina 4) i za pomocą skanera doskanowano zaimplantowaną szczękę.
Wewnątrzustne skanowanie oferuje wiele korzyści w stosunku do metod konwencjonalnych – jedna z głównych zalet to zwiększona dokładność wycisku. Dokładność zapewniona przez cyfrowy wycisk jest niezmienna podczas całego procesu przepływu pracy w gabinecie i od kliniki poprzez projekt w laboratorium do końcowej produkcji.
Ogromną zaletą konceptu CAD/CAM jest fakt, że operuje obrazem – jedynym wspólnym językiem dialogu zrozumiałym zarówno dla pacjenta, technika, jak i wszystkich specjalistów.
Po wykonaniu skanów następuje elektroniczny transfer danych do laboratorium. Tutaj na bazie skanów żuchwy i szczęki ustawionych w prawidłowej okluzji oraz informacji ze scanpost, następuje wirtualne projektowanie łącznika protetycznego.
W tym przypadku (wtedy nie mając takiego doświadczenia w cyfrowym wykonywaniu tak rozległych prac protetycznych) postanowiliśmy przymierzyć najpierw indywidualne hybrydowe łączniki i wykonać na nich kolejny skan w celu wysłania zlecenia do laboratorium wykonania mostu na podbudowie cyrkonowej.
Modele cyfrowe umieszczone są w wirtualnym artykulatorze i następuje projektowanie i wykonywanie pracy docelowej. W przypadku wykonywania prac niewymagających ręcznego napalania ceramiki, można zrezygnować z wykonania modelu analogowego i całość pracy wykonywać cyfrowo. (rycina 5)
Zakończony projekt – zakończona faza CAD, pozwala na kolejny elektroniczny transfer danych i tym samym rozpoczęcie fazy CAM. Informacje są wysyłane do frezarki wycinającej całość projektu. (rycina 6)
Stosowanie technologii CAD/CAM w połączeniu z materiałem na bazie tlenku cyrkonu oferuje interesujące możliwości wykonania estetycznych uzupełnień, także przy trudnych warunkach w jamie ustnej. Tlenek cyrkonu nowej generacji, o wysokim stopniu przezierności, można zastosować w licznych wskazaniach, gdyż nadaje się on do wykonania koron pełnoanatomicznych, licowanych całkowicie lub częściowo. Także pod względem doboru koloru materiał ten okazuje się być bardzo elastyczny. (rycina 7, 8, 9)
Po otrzymaniu gotowych uzupełnień z laboratorium (rycina 10) sprawdzono optymalne dopasowanie. Przy użyciu kalki artykulacyjnej wykonano kontrolę i korektę kontaktów okluzyjnych statycznych i dynamicznych. Kontrola okluzji statycznej i dynamicznej zapewnia długotrwały sukces.
Po kontroli dopasowania i kontroli okluzji łączniki przykręcono zgodnie z zaleceniami producenta systemu implantologicznego dotyczącymi łączników tytanowych, co było możliwe dzięki zastosowaniu bazy tytanowej. Otwory śrub zamknięto kompozytem. Leczenie zostało zakończone. Efekt estetyczny w pełni zadowolił pacjentkę jak i zespół. (rycina 11) Zlecono wizyty kontrolne co 6 miesięcy. Podczas kontroli przeprowadzonej 24 miesiące po oddaniu uzupełnienia wykonano kontrolne CBCT, które ujawnia zadowalający stan podłoża kostnego
Most zacementowano na cement glassjonomerowy modyfikowany żywicą (ze względu na odpowiednio małą średnicę cząsteczek wypełniacza, która nie zaburzy szczelności połączenia korony z łącznikiem zr-zr).
Podczas kontroli po 7 dniach od oddania gotowej pracy, pacjent nie zgłaszał żadnych uwag i był w pełni usatysfakcjonowany z estetyki i funkcjonalności uzupełnienia. Jako kolejny etap rehabilitacji zaplanowano leczenie implantologiczne w żuchwie.
PODSUMOWANIE
Leczenie bezzębia stanowi niemałe wyzwanie w pracy każdego lekarza. Zastosowanie implantów jako elementów podporowych stało się niezwykle pomocne w planowaniu leczenia implantoprotetycznego w zależności od liczby wprowadzonych implantów, z zachowaniem właściwego protokołu zabiegowego, istnieje możliwość wykonania pracy osadzonej na stałe spełniającej oczekiwania nawet najbardziej wymagających pacjentów.
Wsparciem, bez którego byłoby to trudne do zrealizowania była technologia CAD/CAM umożliwiająca zeskanowanie i wyfrezowanie odpowiedniego kształtu nadbudowy protetycznej.
Opisana powyżej koncepcja wykonania uzupełnienia ostatecznego umożliwia uzyskanie doskonałego efektu końcowego przy minimalnym nakładzie czasowym i z uwzględnieniem wszystkich parametrów protetycznych.

Skontaktuj się z nami


DentalScan biuro:
Dental Scan Sp. z o.o.
Budynek Sky Tower, 22 p.
ul. Gwiaździsta 66
53-413 Wrocław
NIP:8992774357
REGON:362528456
KRS:0000579808
DentalScan pracownia protetyczna:
ul. W. Jagiełły 3/9
50-201 Wrocław

infolinia
INFOLINIA:
+48 71 757 00 00
Dentalscan na Youtube Dentalscan na Instagram