Jak z Bartkiem Cerkaskim przywróciliśmy uśmiech? Trudny początek z case CAD CAM i szczęśliwe zakończenie

Życie DentalScan nie toczy się tylko w samej pracowni protetycznej, ale również poza nią. Tym razem pojechaliśmy jako “emergency” do Lubonia do Endoestetica, gdzie czekał na nas trudny case CAD/CAM. Pacjent Bartka Cerkaskiego, który uległ poważnemu wypadkowi potrzebował szybkiej pomocy. Mieliśmy tylko jeden dzień, by mu pomóc! Co z tego wynikło? Czy udało się przywrócić pacjentowi uśmiech? 

ETAP 1 – CASE CAD CAM – POZNAJ PRZYCZYNĘ

2 tygodnie wcześniej Pan Marcin uległ poważnemu wypadkowi. Doznał urazu kości oczodołowej, kości jarzmowej, kości szczękowej w obrębie twarzy, jak również bardzo skomplikowanego złamania kości promieniowej. Był natychmiast operowany w zakresie chirurgii szczękowo-twarzowej, jak również ortopedii kończyny górnej. Ale co z zębami? W trakcie wypadku nie doznały urazu, jednak nie przetrwały procesu intubacji w trakcie operacji.

ETAP 2 – CASE CAD CAM– POZNAJ PACJENTA

Pacjent zgłosił się do gabinetu z ukruszonymi licówkami na zębach: siekaczem bocznym lewym i kłem lewym. 2 lata wcześniej został poddany pełnej procedurze DSD (Digital Smile Design). Zarówno te, jak i reszta uzupełnień, które się zachowały, została wykonana metodą tradycyjną – analogową, czyli poprzez warstwowe licowanie ceramiką. Oznacza to, że do DSD Planning Center zostały wykonane skany modeli gipsowych. Na ich podstawie wykonano projekt mockupu. Na podstawie prezentacji przesłanej z Madrytu, w której znajdowały się wszystkie dokładne pomiary i kształty docelowych uzupełnień technik dentystyczny wykonał korony i licówki napalane metodą warstwową.

Dodatkowo, w celu poprawy estetyki, Pacjent poprosił o wymianę korony na implancie. Wcześniej była wykonana już tylko cyfrowo Chair Side (skan wewnątrzustny z cyfrowym transferem wyciskowym, tak zwanym scanpostem plus projekt na konsoli, a następnie wycięcie w maszynie frezującej). Materiał po pewnym czasie chłonął wszelkie zabarwienia z pożywienia i miał tendencję do odkładania się na nim płytki nazębnej. Uzupełnienie to sprawiało pacjentowi ogromny dyskomfort.

ETAP 3 – CASE CAD CAM – ZAPLANUJ WORKFLOW

1. Szlif i retrakcja

Na etapie klinicznym zostały zeszlifowane pod mikroskopem resztki uzupełnienia, które były uszkodzone. Dopracowane zostały filary pod licówki pełnoceramiczne. Szlifowanie ceramiki warstwowo napalanej jest dużo łatwiejsze niż monolitycznej ceramiki, więc czas spędzony na tej czynności nie był zbyt długi. 🙂 Retrakcja od strony wargowej, mezjalnej i dystalnej jest wystarczająca przy licówkach. Nawet w przypadku szlifowania dodziąsłowego jest wskazana w przypadku pobierania wirtualnego wycisku. Metody 1 nici, 2 nici czy pasta retrakcyjna to metody z wyboru, jednak śmiało można powiedzieć, że słabo wypada przy nich retrakcja taśmą teflonową w przypadku skanowania wewnątrzustnego.

2. Case CAD CAM i dobór koloru

Zawsze dobór koloru powinien nastąpić przed szlifowaniem. Powodem jest odwodnienie zębów podczas dłuższego otwarcia ust i co za tym idzie przekłamanie koloru. W tym przypadku mamy do czynienia z sytuacją, w której pacjent posiada już uzupełnienia z ceramiki. W związku z tym pozwoliliśmy sobie dobrać kolor docelowy uzupełnienia, jak i filarów po oszlifowaniu. Kolor dobieraliśmy kolornikiem VITA Classic, zaś kolor filarów kolornikiem do filarów firmy Ivoclar Vivadent – Natural Die Material. Kolorem docelowego uzupełnienia okazał się być B1, zaś kolor filaru skłaniał się ku ND2.

W przypadku uzupełnień pełnoceramicznych oprócz docelowego koloru uzupełnienia, powinno się zdeterminować kolor filarów. W laboratorium protetycznym odbywa się dobór odpowiedniego bloczka ceramicznego, z którego będzie wycinane uzupełnienie. Także na stworzonych z kompozytu w odpowiednim kolorze filarach odbywa się charakteryzowanie uzupełnienia farbkami ceramicznymi. Jeśli tego nie wykonamy, może się okazać, że technik w pracowni wysłał idealne uzupełnienie w kolorze B1, do gabinetu dotarło również perfekcyjne uzupełnienie w kolorze B1, jednak podczas przymiarki ciemny kolor filaru przebija i w efekcie daje ciemniejszy efekt. Można oczywiście powalczyć pastami Try-In lub mierząc na cementy bez katalizatora… Ale przecież cyfrowa stomatologia ma skrócić czas spędzony w gabinecie zarówno lekarzowi, jak i pacjentowi. 🙂

3. Skan wewnątrzustny

Na szczęście, pacjenta i nasze, standardową procedurą Bartka Cerkaskiego wykonywaną u każdego pacjenta po odbudowie protetycznej i implantoprotetycznej, jest zeskanowanie pacjenta po osadzeniu uzupełnień. Skan ten (który był wykonany dużo, dużo wcześniej) przeniesiony został do katalogu Biocopy, a w katalogach (w tym samym case CAD/CAM): Upper Jaw umieszczony skan pacjenta po oszlifowaniu i Lower Jaw skan antagonisty; plus oczywiście został wykonany skan zgryzu w katalogu Buccal. Katalogi Upper Jaw i Biocopy połączyły się automatycznie poprzez punkty referencyjne widoczne na obydwóch skanach. Taki przypadek jesteśmy w każdym momencie modyfikować, kopiować i modyfikować, czy usunąć jakikolwiek katalog i dodać nowy skan. Skany zachowują się w komputerze na dysku. Jeśli jesteśmy gigantami cyfryzacji i mamy przeładowany dysk wyżej wymienionymi danymi, aby ich nie stracić, możemy je zgrać na dysk zewnętrzny. Jednak bardzo ważne jest, aby pamiętać, że po jakimś czasie, jeśli zaktualizujemy oprogramowanie skanera wewnątrzustnego na wyższe, starsze skany się nie wczytają.

Nasza serdeczna rada – przekonwerujcie wszystkie skany na pliki stl. Wtedy zyskacie pewność, że będziecie mogli zawsze i w każdym oprogramowaniu CAD do nich wrócić.

Zastanawiacie się, co ze skanem pod koronę na implancie?? Zaraz zdradzimy tajemnicę poniżej. 🙂

4. CAD – Projekt uzupełnień protetycznych

W oprogramowaniu CAD (inLab SW18) zaprojektowaliśmy licówki, sugerując się biokopią. Oznacza to, że pełny kształt uzupełnień został skopiowany na bazie skanu w katalogu Biocopy. Oprogramowanie pozwala zaznaczyć powierzchnię, która ma być skopiowana 1:1. Nie tylko kształt jest odzwierciedlany, ale również faktura i wszystkie cechy charakterystyczne na powierzchniach (zagłębienia, uwypuklenia itp.). Dopracowaliśmy powierzchnie/punkty styczne, sprawdziliśmy okluzję statyczną i dynamiczną w wirtualnym artykulatorze. W międzyczasie na konsoli skanera wewnątrzustnego (Omnicam Dentsply Sirona) poprawiliśmy projekt korony na implancie. Korona ta została zaprojektowana i wykonana około roku wcześniej. Wtedy został pobrany skan z poziomu implantu ze scanpostem.

Implant wszczepiony to Astra TX 3,5. To oznacza, że scanpost odpowiedni to ATOS 3,5. Scanpost składa się z dwóch części. Części tytanowej, którą wkręca się za pomocą śruby do implantu i czapeczki z PEEK, która jest osadzana na część tytanową. Jest osadzona jednoznacznie, dzięki antyrotacji. Poprawa korony na implancie polegała na delikatnej zmianie profilu wyłonienia, jak również na zmianie materiału, z którego została wykonana. Wybraliśmy wspólnie również w tym przypadku pełną ceramikę. To wspaniały materiał nie tylko na odbudowy na własnych zębach, ale również na prace na implancie. Jego właściwości mechaniczne pozwalają na zastosowanie go w tego typu pracach w odcinkach bocznych.

5. Dobór materiału do uzupełnień

Nie lada wyzwaniem był dobór materiału do uzupełnień, które zostały wykonane w sposób tradycyjny metodą warstwowego licowania ceramiką. Wybór w postaci pełnej ceramiki to jedno, ale wybór jej transparencji był chwilą do zastanowienia się. Wybraliśmy bloczki Emax (Ivoclar Vivadent) o przezierności LT (ceramika szklana na bazie dwukrzemianu litu). Dlaczego? Ponieważ uzupełnienia, które miał Pacjent nie miały tak dużo transparencji na brzegu siecznym, a efekty specjalne w formie translucencji i opalescencji postanowiliśmy wykonać farbkami ceramicznymi. Filary były również ciemniejsze niż docelowy kolor, więc musieliśmy wybrać taką przezierność materiału, która nie pozwalałaby zmienić docelowego koloru.

Zastanawialiśmy się również nad materiałem pełnoceramicznym, który uchodzi za bardziej estetyczny – Empress (Ivoclar Vivadent) multichromatyczny Multi (ceramika szklana wzmacniana leucytem). Jednak obawialiśmy się, że zalety Empress (multichromatyczność połączona z wysoką transparencją) okażą się w tym przypadku wadą i nie pozwolą na dobre dopasowanie do uzupełnień w ustach pacjenta.

Z doświadczenia wiemy, że dobór materiału i jego rodzaj wiąże się nie tylko z jego estetyką, ale doborem w stosunku do otaczających tkanek twardych i miękkich, właściwości mechanicznych, obszary wskazań (odcinek przedni, odcinek boczny), sposobu szlifowania (rodzaj stopnia, szlifowanie bezstopniowe, zbieżność ścian, ostre kąty na wierzchołku filaru i inne), wysokości filaru (materiały uchodzące za najbardziej estetyczne przy niskim filarze mogą okazać się niedopasowane), jakości retencji, sposobu cementowania i wiele, wiele innych.

6. CAM – Wycięcie uzupełnień protetycznych

Na maszynie frezującej MCXL wycięliśmy uzupełnienia w trybie Extra Fine. Tryb ten trwa zdecydowanie dłużej, ale dzięki temu otrzymujemy niebywałą precyzję i jakość. Jest to tryb, który używa dodatkowo jeszcze jeden zestaw frezów, które mają dużo mniejszą średnicę i w związku z tymi precyzyjniej frezują granicę preparacji, jak również powierzchnie licowe czy powierzchnie żujące. Licówki zostały wycięte z pojedynczych bloczków o rozmiarze C14. Natomiast korona na implancie z bloczka A14L dedykowanego specjalnie na korony na implantach. Już fabrycznie wytworzony otwór do wklejenia na bazę tytanową daje gwarancję idealnego dopasowania do części protetycznej. Maszyna frezuje sam kształt uzupełnienia.

Po wyfrezowaniu uzupełnienia posiadają jeszcze pozostałości pinu, który je utrzymywał w bloczku. Za pomocą mikrosilnika i frezów diamentowych zrównaliśmy je. Jeśli nie mamy modelu, na którym możemy dopasować uzupełnienia, powinniśmy w oprogramowaniu CAM modyfikować miejsce pinu i umieszczać go na powierzchni podniebiennej/językowej (na pewno nie na powierzchniach stycznych). W przypadku licówek nie mamy wyboru i musimy tego typu pin umieścić na powierzchni licowej – staramy się, aby był on umieszczony na najwyższej wypukłości. Tylko wtedy będzie on najdrobniejszy, a to oznacza, że frezy odwzorują całą fakturę, która została stworzona w oprogramowaniu CAD.

7. Magic Make Up

Po wycięciu dokonaliśmy delikatnej obróbki i charakteryzacji. Włączyliśmy program krystalizacji. Na tym etapie fioletowy kolor licówek i korony zamienia się na bazowy kolor B1. Po krystalizacji przechodzimy do najbardziej artystycznego etapu, czyli Magic Make Up. Dzięki Magic Make Up w monolit wpuszczamy duszę i życie. Tym razem nie tylko…

Tym razem wyzwaniem było dopasowanie monolitu do uzupełnień, które zostały stworzone przez geniusz i talent ceramisty. Zastosowaliśmy kilkanaście farbek ceramicznych (mieszając je również ze sobą), po kolei je wypalając. Zaznaczaliśmy efekty specjalne na brzegu siecznym, listwach mezjalnych i dystalnych, odcinkach przyszyjkowych i powierzchniach stycznych. Na samym końcu odpowiednia konsystencja glazury pozwoliła podkreślić strukturę powierzchni. Po ostatnim paleniu przystąpiliśmy do wypolerowania uzupełnień pod każdym kątem – pozwala to na podkreślenie wypukłości i wgłębień oraz odbicie padającego światła pod różnym kątem na uzupełnienia.

8. Przymiarka licówek

Po kilku wypalaniach w piecu farbek ceramicznych przymierzyliśmy licówki. Byliśmy zachwyceni efektem. Spodziewaliśmy się kilku godzin spędzenia czasu nad dopasowaniem koloru uzupełnień, a ku naszemu zaskoczeniu udało się to od razu. Dzięki temu, że istniała biokopia, mało czasu spędziliśmy nad samym projektowaniem kształtu uzupełnień i skupiliśmy całą swoją uwagę nad charakteryzacją i indywidualizacją licówek. Nie stałoby się to bez biokopii i idealnego kształtu naturalnych zębów dzięki DSD.

Dzięki temu, że można było zobaczyć pacjenta na żywo i pracować z pacjentem u boku, łatwiej było dojść do satysfakcjonującego efektu.

9. Osadzenie

Korona na implancie została osadzona na bazę tytanową cementem Bredent opakerowym. Procedura cementowania polega na użyciu kwasu fluorowodorowego w celu wytrawienia oraz silanu. Użyliśmy cementu Bredent, ponieważ naszym zdaniem najlepiej radzi sobie z przykryciem siności koloru bazy tytanowej, nie oddając opakerowości na zewnątrz w postaci plamy czy innego śladu. Licówki, po sprawdzeniu w trakcie przymiarki na pasty Try-In, zostały osadzone na cement Multilink Automix Neutral.

ETAP 4 – CIESZ SIĘ SUKCESEM

Uśmiech Pacjenta to sukces, zadowolenie lekarza to sukces, satysfakcja technika dentystycznego to sukces.

Radość!
Byliśmy zachwyceni efektem i tym, że w 1 dzień mogliśmy pomóc odzyskać pacjentowi uśmiech.

Obserwuj nas!

Nie lubimy chować naszej wiedzy i doświadczenia, ale lubimy się nimi dzielić i pokazywać, jak wielką radość czerpiemy z bycia designerami uśmiechów Waszych pacjentów. Mamy nadzieję, że spodobał się Wam nasz case CAD/CAM. Obserwuj nasz fb i blog. Będziemy dostarczać kolejnych dawek emocji, zamieszczając relacje z życia laboratorium protetycznego DentalScan 😉